Les laboratoires pharmaceutiques et médecins sont-ils coupables de conflits d’intérêts ?

Je viens de survoler le rapport (la synthèse, je n’ai pas eu le temps de lire encore le rapport complet qui fait plus de 250 pages) de l’Inspection Générale des Affaires Sociales [1] ou IGAS sur le Médiator et j’avais envie de vous en parler un peu. Pour rappel, le Médiator est un médicament des laboratoires Servier [2] (deuxième laboratoire français après Sanofi-Aventis) qui visait à traiter de façon complémentaire le diabète mais était surtout utilisé hors AMM (ou Autorisation de Mise sur le Marché) comme coupe-faim afin d’aider les patients à maigrir si ceux-ci sont trop feignants pour s’astreindre à un régime… Oui je suis dur mais ce médicament a souvent été utilisé seul et non dans le cadre d’un complément à un régime, ce qui n’est de toute façon pas la raison pour laquelle ce médicament fut autorisé à la vente initialement.

Le rapport est à charge contre le laboratoire Servier qui aurait « anesthésié » [3] les instances gouvernementales, et contre les agences réglementaires qui n’auraient pas joué leur rôle en interdisant le benfluorex, principe actif du Médiator, mais épargne les politiques dans l’ensemble à qui l’on aurait insuffisamment fait remonter les différentes alertes. Ce rapport pose clairement le problème du conflit d’intérêt et du copinage entre les médecins et leaders d’opinions d’un côté et les laboratoires de l’autre. Afin de ne pas parler ad nauseam des fautes constatées par l’IGAS dans ce dossier et qui sont réelles, je souhaitais plutôt décaler le débat sur la place difficile à laquelle sont mis ces acteurs dans le système de santé actuel.

Les laboratoires pharmaceutiques, juges et parties de l’enseignement des médecins

Une des fautes majeures que l’on peut reprocher à cette affaire est la préscription hors AMM de ce médicament comme coupe-faim par les médecins auprès des personnes désireuses de perdre du poids. En effet ce médicament ne se destine qu’aux patients souffrant de diabète de type 2 en sur-poids [4] et non aux personnes ne souhaitant pas se contraindre à un régime ou à faire du sport mais désirant perdre néanmoins quelques kilogrammes. Loin de moi la volonté d’innocenter le laboratoire Servier mais force est de constater que l’erreur de prescrire un médicament pour un usage différent de celui prévu initialement relève de la responsabilité des médecins et non du laboratoire (qui a par ailleurs de nombreux défauts).

Cet état soulève le problème de la formation médicale du médecin que nous allons détailler ci dessous.

A l’université, la formation médicale des futurs médecins est prise en charge, c’est bien le moins, par l’éducation nationale au sein des universités. De fait, leur cursus est encadrée par le gouvernement qui peut s’assurer de la qualité de l’enseignement. En parallèle, les laboratoires organisent des examens blancs afin d’aider notamment les aspirants-médecins à réussir leur internat. A ce stade, il n’existe a priori aucun biais car les laboratoires ne peuvent juste être accusés que de valoriser leur image auprès des futurs médecins, le programme restant dicté par l’état.

Cependant, les choses changent une fois le médecin diplômé et exerçant en ville ou à l’hôpital. En effet afin de pouvoir garantir une prise en charge de qualité en phase avec l’état actuel des connaissances scientifiques, les médecins se doivent de suivre une formation médicale continue sur un ensemble de sujets. A ma connaissance, la formation médicale continue obligatoire [5] n’a toujours pas été mise en place et le médecin est plus ou moins libre de choisir ses formations selon son appétence et les spécificités de sa clientèle.

A votre avis, qui est en charge de cette formation ? Eh oui, ce sont les laboratoires ! Ce système part d’un bon sentiment. En effet, les laboratoires sont ceux qui connaissent le mieux leurs médicaments [6] et cela décharge le gouvernement de cette obligation et réalise donc des économies pour notre pauvre sécurité sociale qui peine à trouver un équilibre financier.

Cette formation se réalise en deux étapes. Tout d’abord, la visite médicale où des visiteurs (de formation bac+3 et souvent assez calés sur les médicaments dans leurs portefeuilles) repassent régulièrement une couche sur les médicaments princeps [7] du laboratoire en "récitant" la fiche posologie [8]. Dans un deuxième temps, les congrès organisés par les laboratoires (ou les symposiums spécifique au laboratoire au sein de congrès organisé par des associations indépendantes) permettent à ceux-ci d’exposer plus en détail les "forces" de tel ou tel médicament. Bien que les excès qui existaient aient fortement disparus [9], ces congrès restent le lieu privilégié où les médecins salariés des laboratoires peuvent échanger avec des prescripteurs afin de leur parler de pratiques "novatrices" et donc hors AMM. Ce qui semble a priori choquant ne l’est pas forcément, ces écarts à l’orthodoxie pouvant souvent mener à une amélioration de la qualité des soins faite aux patients.

De plus, ce système réside sur l’ambiguïté où les médecins salariés du laboratoire échangent avec les "invités" sous la forme de discussions de "médecins-à-médecins", ce qui peut être en fait une potentielle émulation scientifique mais qui pose forcément la question d’un biais dans la direction prise par ces discussions.

Comme vous pouvez le voir, les laboratoires sont juges et parties dans cette histoire, ayant pour responsabilité la formation continue mais en même temps souhaitant vendre leurs produits. Les humains n’étant pas des anges, des écarts, d’un côté comme de l’autre d’ailleurs, sont inévitables malgré un système qui se veut le meilleur possible aux vues des contraintes financières et réglementaires appliquées à l’ensemble des acteurs concernés (laboratoires, agences gouvernementales, médecins eux-mêmes...).

La seule possibilité à mon sens si l’on souhaite changer ce système est de transférer l’enseignement et la formation continue des médecins vers un organe gouvernemental indépendant. Cependant, cela pose deux problèmes majeurs. Tout d’abord, cette prise en charge entraînerait une forte augmentation du budget de l’état avec les difficultés que l’on connait vis-à-vis du déficit de la sécurité sociale, qui serait la plus à même de financer cette initiative. Par ailleurs, nous pourrions tomber dans le biais contraire, avec une incitation forte des médecins non plus à innover et à chercher le meilleur traitement pour leur patient, mais à optimiser le coût de la santé par l’utilisation de génériques et de médicaments de générations précédentes [10]. Enfin, qui paierait pour ces formations ? Les laboratoires ? Ne risque-t-on pas alors de voir la même situation s’installer pour plus cher ?

Comme d’habitude, les problèmes ne sont jamais simples et l’on peut voir que le médecin "classique" se trouve déjà dans une situation ambiguë vis-à-vis des laboratoires. Voyons maintenant ce qu’il en est pour les leaders d’opinions et les experts qui se voient accusés de connivences avec ces mêmes laboratoires.

Le rôle des laboratoires dans l’évolution professionnelle des experts médicaux

Que faut-il faire pour être reconnu comme un expert dans un domaine particulier en médecine ? Et bien comme dans n’importe quel domaine scientifique (et Antoine sera ravi de le confirmer, je n’en doute pas), il est nécessaire de publier des découvertes innovantes dans des revues réputées telles que le New England Journal of Medecine. A moins d’être chirurgien et donc tenter des protocoles opératoires "exotiques" tout seul dans son coin, le chef de service souhaitant progresser se doit de réaliser des essais cliniques, là aussi afin d’améliorer la qualité des soins et traitements apportés aux patients via l’utilisation innovante de molécules connues ou ne possédant pas encore d’AMM.

Les études cliniques sont extrêmement coûteuses, tant en temps avec certaines études pouvant s’étaler sur des années, qu’en ressources humaines où il faut analyser une quantité de données statistiques importantes de façon pointues, les médecins n’ayant souvent d’ailleurs pas une formation de statisticien suffisamment aboutie pour les besoins de l’essai. Pour ses raisons, et du au fait que le docteur utilise forcément la ou les molécules d’un laboratoire pharmaceutique, le lien entre laboratoire et expert est inévitable. De plus, la conduite de tests sur ses molécules intéresse forcément le laboratoire qui a tout intérêt à financer de tels essais.

De fait, les experts sur un domaine thérapeutique particulier ne peuvent être que (ou presque) des médecins ayant réalisés des essais cliniques en collaboration avec ou pour le compte d’un ou de plusieurs laboratoires, ce qui pose forcément la question du conflit d’intérêt. Cependant, il me semble difficile de s’affranchir de cette condition à moins de souhaiter que tous les essais cliniques soient pris en charge par les états, ce qui a mon sens ne résoudrais pas le problème mais en créerait de nouveaux d’ordre financier.

La réforme complète du système de santé, seule possibilité ?

A travers cet article, nous pouvons voir que le lien entre médecins et laboratoires est inévitable dans le système actuel de part la responsabilité des professionnels de santé et l’organisation de la formation médicale de ceux-ci. Je ne pense pour autant pas qu’une réforme du système global soit une solution envisageable, cette alternative étant rédhibitoire d’un point de vue des coûts pour les états et ne permettant pas d’annuler les liens obligatoires qui se créent entre experts et les entreprises pharmaceutiques.

Que des réformes soient nécessaires, j’en suis convaincu et les propositions de l’IGAS en la matière en laissant peut être une place moins importante aux industriels dans les commissions gouvernementales [11] me semble en effet une solution intéressante. Cependant, le rôle joué par les laboratoires me semble fondamental et il serait illusoire de penser pouvoir s’en passer.

Tout cela pour dire que oui, de très graves erreurs se sont produites dans le dossier du Médiator [12] et l’on peut affirmer avec une certaine confiance qu’un autre cas de scandale du médicament arrivera dans un futur plus ou moins proche (personnellement je parie sur les statines mais cela n’engage que moi). Pour autant, les défauts majeurs de cette affaire sont plus liés à la nature de certaines personnes qui ont cherché à étouffer le scandale plutôt qu’à un système qui bien qu’imparfait, est loin d’être mauvais.